+48 789 580 331 fundacja@efektmotyla.ngo
KRS 0000 978 382

Strona 1 z 4

Wniosek o przyjęcie w poczet podopiecznych i otwarcie subkonta.

Zaznacz odpowiednia pozycję.

DANE OSOBOWE OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC (osoba pełnoletnia, opiekun prawny jeżeli występuje w jej imieniu).
Pola oznaczone (*) są wymagane
Proszę wpisz swoje imię i nazwisko.

Imię i Nazwisko osoby składającej wniosek (osoba która potrzebuje pomocy lub jego opiekun prawny).

Nieprawidłowy PESEL

Podaj swój numer pesel bez zbędnych spacji np:(12343211234)

Nieprawidłowe dane

Podaj numer dowodu osobistego wraz z jego serią np: (AAA 234234)

Podaj swój adres mailowy

Podaj prawidłowy adres mailowy. Na ten adres będzie przesyłana wszelka korespondencja.

Powtórz swój adres mailowy

Wprowadź hasło

Wprowadź hasło

Hasła są niezgodne!

Powtórz hasło

Adres zamieszkania oraz kontakt:
Podaj miejscowość zamieszkania.

Podaj miejscowość zamieszkania

Podaj ulicę wraz z numerem mieszkania

Ulica wraz z numerem domu, mieszkania

Nieprawidłowy format danych wpisz w postaci np: (12-234)!

Wpisz kod pocztowy w postaci np:(11-400).

Nieprawidłowe dane

Podaj Pocztę

Nic nie wybrałeś.

wybierz z listy rozwijanej swoje województwo.

Tylko liczby prosze!

Podaj numer telefonu wraz z numerem kierunkowym w przypadku telefonów stacjonarnych.

DANE OSOBOWE OSOBY, KTÓREJ PROŚBA DOTYCZY.
Podaj imię i nazwisko osoby potrzebującej wsparcia

Imię i nazwisko osoby potrzebującej wsparcia.

Niepoprawny PESEL

Podaj nr pesel jeżeli osoba ma go nadany.

Nieprawidłowe dane tylko cyfry.

Proszę podać wszystkie dochody z tytułu umów o pracę, zasiłków, zapomóg w przeliczeniu na jedną osobę.

PROSIMY O ZAZNACZENIE, JAKIEJ POMOCY OCZEKUJĄ PAŃSTWO OD FUNDACJI:

Nieprawidłowe dane

Wybierz z listy jakiej pomocy oczkujesz ze strony fundacji

Nieprawidłowe dane

Wpisz treść apelu z prośbą o wsparcie.

Zaznacz odpowiednią opcję

Zaznaczenie opcji nie ma wpływu na decyzję o przyjęcia w poczet podopiecznych.

Nieprawidłowe dane

Wpisz pełną nazwę fundacji. W przypadku kilku fundacji każdą zacznij od nowej lini

Nieprawidłowe dane

Wybór wielokrotny aby wybrać kilka Przytrzymaj klawisz CTRL.

Nieprawidłowe dane

Nieprawidłowe dane

Nieprawidłowe dane

Nieprawidłowe dane

Nieprawidłowe dane

Wczytaj plik w formacie .jpg .pdf wielkość pliku do 7mb

Skan orzeczenia o niepełnosprawności lub opinię wydaną przez lekarza o stanie zdrowia (potwierdzone za zgodność z oryginałem) lub pełną dokumentację medyczna (kserokopie wypisów ze szpitala, badań specjalistycznych, opinii lekarskich).

Wczytaj plik w formacie .jpg .pdf . png wielkość pliku do 8mb

Postanowienie sądu opiekuńczego lub pełnomocnictwo notarialnie poświadczone.

Wczytaj plik w formacie .jpg .pdf wielkość pliku do 1mb

Pisma, odmowy refundacji, faktury proformy, zaświadczenia lekarskie itp. Ważne dla uzyskania pomocy. Nie skanować dowodów osobistych.

Wczytaj plik w formacie .jpg .png wielkość pliku do 3mb

Zdjęcie musi być w układzie poziomym. Długość zdjęcia nie mniejsza niż 1024 px.

Wczytaj plik w formacie .jpg .png wielkość pliku do 3mb

Zdjęcie musi być w układzie poziomym. Długość zdjęcia nie mniejsza niż 1024 px.

Wczytaj plik w formacie .jpg .png wielkość pliku do 3mb

Zdjęcie musi być w układzie poziomym. Długość zdjęcia nie mniejsza niż 1024 px.

Wczytaj plik w formacie .jpg .png wielkość pliku do 3mb

Zdjęcie musi być w układzie poziomym. Długość zdjęcia nie mniejsza niż 1024 px.

Wczytaj plik w formacie .jpg .pdf .png wielkość pliku do 2mb

Pisma, odmowy refundacji, faktury proformy, zaświadczenia lekarskie itp. Ważne dla uzyskania pomocy. Nie skanować dowodów osobistych.

Musisz przeczytać i zaznaczyć wszystkie elementy

Zaznaczając wszystkie elementy oświadczasz ze zapoznałeś się dostępnymi regulaminami zasadami oraz zobowiązujesz się je przestrzegać oraz oświadczasz że wszelkie dane podane we wniosku sa prawdziwe.

KRS 0000 978 382

Konta do wpłat darowizn:
Krajowych: Bank Pekao SA: 18 1240 5354 1111 0011 1799 8563

Zagranicznych Swift: 
PKOPPLPW 81 1240 5354 1787 0011 1800 7279 - USD
PKOPPLPW 69 1240 5354 1978 0011 1800 7354 - EUR

Fundacja "Efekt Motyla"

Adres: ul. Płocka 5A, 81-535 Gdynia

Email: fundacja@efektmotyla.ngo

KRS 0000 978 382